болкав гърба се изпитва поне веднъж в живота от 4 от 5 души. За работещото население те санай-честата причина за уврежданекоето определя тяхното социално и икономическо значение във всички страни по света. Сред заболяванията, които са придружени от болки в лумбалните прешлени и крайниците, едно от основните места заема остеохондрозата.
Остеохондрозата на гръбначния стълб (ОП) е негова дегенеративно-дистрофична лезия, започваща от пулпозното ядро на междупрешленния диск, достигаща до фиброзния пръстен и други елементи на гръбначния сегмент с чести вторични ефекти върху съседните нервно-съдови образувания. Под въздействието на неблагоприятни статико-динамични натоварвания, еластичното пулпозно (желатиново) ядро губи физиологичните си свойства - изсъхва и с течение на времето се секвестрира. Под въздействието на механични натоварвания фиброзният пръстен на диска, който е загубил своята еластичност, изпъква и впоследствие през неговите пукнатини изпадат фрагменти от пулпозното ядро. Това води до появата на остра болка (лумбаго), т. к. периферните части на фиброзния пръстен съдържат рецептори на нерв Luschka.
Етапи на остеохондроза
Интрадискалният патологичен процес съответства на етап 1 (период) (OP) според класификацията, предложена от Ya. Yu. Попелянски и А. И. Осна. През втория период се губи не само способността за амортизация, но и функцията за фиксиране с развитието на хипермобилност (или нестабилност). В третия период се наблюдава образуване на херния (протрузия) на диска. Според степента на пролабирането им дисковите хернии се делят наеластична издатинакогато има равномерна издатина на междупрешленния диск исеквестирана издатина, характеризиращ се с неравномерно и непълно разкъсване на фиброзния пръстен. Пулпозното ядро се премества в тези места на разкъсвания, създавайки локални издатини. При частично пролабираща дискова херния се разкъсват всички слоеве на фиброзния пръстен и евентуално задната надлъжна връзка, но самата херниална протрузия все още не е загубила контакт с централната част на ядрото. Пълно пролабирана дискова херния означава, че не нейните отделни фрагменти, а цялото ядро пролабира в лумена на гръбначния канал. Според диаметъра на дисковата херния се делят на фораминална, задно-латерална, парамедианна и медианна. Клиничните прояви на дисковата херния са разнообразни, но на този етап често се развиват различни компресионни синдроми.
С течение на времето патологичният процес може да се премести в други части на гръбначно-двигателния сегмент. Увеличаването на натоварването върху телата на прешлените води до развитие на субхондрална склероза (втвърдяване), след което тялото увеличава опорната площ поради маргинални костни израстъци по целия периметър. Претоварването на ставите води до спондилартроза, която може да причини компресия на нервно-съдовите образувания в междупрешленния отвор. Именно тези промени се отбелязват в четвъртия период (стадий) (OP), когато има тотална лезия на сегмента на движение на гръбначния стълб.
Всяко схематизиране на такова сложно, клинично разнообразно заболяване като ОП, разбира се, е доста произволно. Въпреки това, той позволява да се анализират клиничните прояви в зависимост от морфологичните промени, което позволява не само да се постави правилна диагноза, но и да се определят конкретни терапевтични мерки.
В зависимост от това върху кои нервни образувания патологично се отразява дисковата херния, костните израстъци и други засегнати структури на гръбначния стълб, се разграничават рефлекторни и компресионни синдроми.
Синдроми на лумбална остеохондроза
Да секомпресиявключват синдроми, при които корен, съд или гръбначен мозък се разтягат, притискат и деформират върху посочените гръбначни структури. Да серефлексвключват синдроми, причинени от ефекта на тези структури върху рецепторите, които ги инервират, главно окончанията на рецидивиращите гръбначномозъчни нерви (синувертебрален нерв на Лушка). Импулсите, разпространяващи се по този нерв от засегнатия гръбначен стълб, преминават през задния корен към задния рог на гръбначния мозък. Преминавайки към предните рога, те предизвикват рефлексно напрежение (защита) на инервираните мускули -рефлексно-тонични нарушения.. Преминавайки към симпатиковите центрове на страничния рог на техните собствени или съседни нива, те причиняват рефлексни вазомоторни или дистрофични разстройства. Такива невродистрофични разстройства възникват предимно в ниско васкуларизирани тъкани (сухожилия, връзки) в местата на прикрепване към костни изпъкналости. Тук тъканите претърпяват дефибрация, подуване, стават болезнени, особено при разтягане и палпиране. В някои случаи тези невродистрофични разстройства причиняват болка, която се появява не само локално, но и от разстояние. В последния случай болката се отразява, изглежда, че „стреля" при докосване на болната област. Такива зони се наричат тригерни зони. Миофасциалните болкови синдроми могат да възникнат като част от споменатата спондилогенна болка.. При продължително напрежение на набраздения мускул се нарушава микроциркулацията в определени области от него. Поради хипоксия и оток в мускулите се образуват зони на уплътнения под формата на възли и нишки (както и в връзки). Болката в този случай рядко е локална, тя не съвпада със зоната на инервация на определени корени. Рефлексно-миотоничните синдроми включват синдром на пириформис и подколенен синдром, чиито характеристики са разгледани подробно в множество ръководства.
Да селокални (локални) болкови рефлексни синдромипри лумбална остеохондроза лумбаго се дължи на острото развитие на заболяването и лумбалгия в подостър или хроничен ход. Важно обстоятелство е установеният факт, челумбаго е следствие от интрадисково изместване на нуклеус пулпозус. По правило това е остра болка, често пронизваща. Пациентът сякаш замръзва в неудобно положение, не може да се огъва. Опитът за промяна на позицията на тялото провокира увеличаване на болката. Има неподвижност на цялата лумбална област, сплескване на лордозата, понякога се развива сколиоза.
С лумбалгия - болка, като правило, болка, влошена от движение, с аксиални натоварвания. Лумбалната област може да бъде деформирана, както при лумбаго, но в по-малка степен.
Компресионните синдроми при лумбална остеохондроза също са разнообразни. Сред тях се разграничават синдром на радикуларна компресия, каудален синдром, синдром на лумбосакрална дискогенна миелопатия.
синдром на радикуларна компресиячесто се развива поради дискова херния на ниво LIV-ЛVи ЛV-Седин, защотоИменно на това ниво е по-вероятно да се развие дискова херния. В зависимост от вида на хернията (фораминална, задно-странична и др. ) се засяга един или друг корен. По правило едно ниво съответства на монорадикуларна лезия. Клинични прояви на компресия на корен LVсе свеждат до поява на дразнене и пролапс в съответния дерматом и до явления на хипофункция в съответния миотом.
Парестезия(усещане за изтръпване, изтръпване) и стрелкащи болки, разпространяващи се по външната повърхност на бедрото, предната повърхност на подбедрицата до зоната на I пръст. Тогава може да се появи хиполгезия в съответната зона. В мускулите, инервирани от корена LV, особено в предните части на подбедрицата, се развива хипотрофия и слабост. На първо място, слабостта се открива в дългия екстензор на болния пръст - в мускула, инервиран само от корена LV. Сухожилните рефлекси с изолирана лезия на този корен остават нормални.
При компресиране на гръбнака Sединявленията на дразнене и загуба се развиват в съответния дерматом, простирайки се до зоната на петия пръст. Хипотрофията и слабостта обхващат предимно задните мускули на подбедрицата. Ахилесовият рефлекс намалява или изчезва. Коляното се намалява само когато са включени корените на L.2, Л3, Лчетири. При патологията на каудалните лумбални дискове се среща и хипотрофия на квадрицепсите и особено на седалищните мускули. Компресионно-радикуларна парестезия и болка се влошават при кашлица, кихане. Болката се усилва при движение в долната част на гърба. Има и други клинични симптоми, показващи развитието на компресия на корените, тяхното напрежение. Най-често тестваният симптом есимптом на Lasegueкогато има рязко увеличаване на болката в крака, когато се опитате да го вдигнете в изправено състояние. Неблагоприятен вариант на радикуларните синдроми на лумбалната вертеброгенна компресия е компресията на cauda equina, т. нар. каудален синдром. Най-често се развива при големи пролапсирани средни дискови хернии, когато всички коренчета на това ниво са притиснати. Локалната диагностика се извършва на горната част на гръбначния стълб. Болките, обикновено силни, не се разпространяват в единия крак, но, като правило, в двата крака, загубата на чувствителност улавя областта на панталоните на ездача. При тежки варианти и бързо развитие на синдрома се добавят нарушения на сфинктера. Каудалната лумбална миелопатия се развива в резултат на оклузия на долната допълнителна радикуло-медуларна артерия (често в корена на LV, ) и се проявява със слабост на перониалните, тибиалните и глутеалните мускулни групи, понякога със сегментни сензорни нарушения. Често исхемията се развива едновременно в сегментите на епиконуса (L5-Седин) и конус (S2-С5) на гръбначния мозък. В такива случаи се присъединяват и тазови нарушения.
В допълнение към идентифицираните основни клинични и неврологични прояви на лумбална остеохондроза, има и други симптоми, които показват поражението на този гръбнак. Това се проявява особено ясно в комбинацията от увреждане на междупрешленния диск на фона на вродена теснота на гръбначния канал, различни аномалии в развитието на гръбначния стълб.
Диагностика на лумбална остеохондроза
Диагностика на лумбална остеохондрозасе основава на клиничната картина на заболяването и допълнителните методи на изследване, които включват конвенционална рентгенография на лумбалния гръбнак, компютърна томография (CT), CT миелография, ядрено-магнитен резонанс (MRI). С въвеждането на ЯМР на гръбначния стълб в клиничната практика, диагностиката на лумбалната остеохондроза (ПО) значително се подобри. Сагиталните и хоризонталните томографски срезове ви позволяват да видите връзката на засегнатия междупрешленен диск с околните тъкани, включително оценка на лумена на гръбначния канал. Определя се големината, вида на дисковата херния, кои коренчета са притиснати и от какви структури. Важно е да се установи съответствието на водещия клиничен синдром с нивото и естеството на лезията. Като правило, пациент с компресионен радикуларен синдром развива монорадикуларна лезия и компресията на този корен е ясно видима на ЯМР. Това е уместно от хирургическа гледна точка, т. к. това определя оперативния достъп.
Недостатъците на ЯМР включват ограниченията, свързани с изследването при пациенти с клаустрофобия, както и цената на самото изследване. КТ е високоинформативен диагностичен метод, особено в комбинация с миелография, но трябва да се помни, че сканирането се извършва в хоризонтална равнина и следователно нивото на предполагаемата лезия трябва да бъде клинично определено много точно. Рутинната рентгенография се използва като скринингово изследване и е задължителна в болнични условия. При функционалното изобразяване нестабилността се дефинира най-добре. Различни аномалии в развитието на костите също са ясно видими на спондилограмите.
Лечение на лумбална остеохондроза
При ПО се провежда както консервативно, така и хирургично лечение. Приконсервативно лечениепри остеохондроза, следните патологични състояния изискват лечение: ортопедични нарушения, синдром на болка, нарушена фиксираща способност на диска, мускулно-тонични нарушения, нарушения на кръвообращението в корените и гръбначния мозък, нарушения на нервната проводимост, цикатрициални адхезивни промени, психосоматични разстройства. Методите за консервативно лечение (CL) включват различни ортопедични мерки (имобилизация, гръбначна тракция, мануална терапия), физиотерапия (лечебен масаж и физиотерапия, акупунктура, електротерапия), предписване на лекарства. Лечението трябва да бъде комплексно, поетапно. Всеки от методите на CL има свои собствени показания и противопоказания, но като правило общият епредписване на аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства(НСПВС),мускулни релаксантиифизиотерапия.
Аналгетичният ефект се постига чрез употребата на диклофенак, парацетамол, трамадол. Има изразен аналгетичен ефектлекарствосъдържащ 100 mg диклофенак натрий.
Постепенното (продължително) усвояване на диклофенак подобрява ефективността на терапията, предотвратява възможните гастротоксични ефекти и прави терапията възможно най-удобна за пациента (само 1-2 таблетки на ден).
Ако е необходимо, увеличете дневната доза диклофенак до 150 mg, допълнително предписвайте болкоуспокояващи под формата на таблетки с продължително действие. При по-леки форми на заболяването, когато са достатъчни относително малки дози от лекарството. В случай на преобладаване на болезнени симптоми през нощта или сутринта, препоръчително е да приемате лекарството вечер.
Веществото парацетамол е по-ниско в аналгетичната активност на други НСПВС и затова е разработено лекарство, което заедно с парацетамол включва друг неопиоиден аналгетик, пропифеназон, както и кодеин и кофеин. При пациенти с ишалгия, когато се използва кофетин, се отбелязва мускулна релаксация, намаляване на тревожността и депресията. Бяха отбелязани добри резултати при използване на лекарството в клиниката за облекчаване на остра болка при миофасциални, миотонични и радикуларни синдроми. Според изследователите, при краткосрочна употреба, лекарството се понася добре, практически не предизвиква странични ефекти.
НСПВС са най-широко използваните лекарства за РО. НСПВС имат противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти, свързани с потискането на циклооксигеназата (COX-1 и COX-2) - ензим, който регулира превръщането на арахидоновата киселина в простагландини, простациклин, тромбоксан. Лечението винаги трябва да започва с назначаването на най-безопасните лекарства (диклофенак, кетопрофен) в най-ниската ефективна доза (страничните ефекти са дозозависими). При пациенти в напреднала възраст и при пациенти с рискови фактори за нежелани реакции е препоръчително да се започне лечение с meloxicam и особено с celecoxib или diclofenac/misoprostol. Алтернативните начини на приложение (парентерално, ректално) не предотвратяват гастроентерологични и други странични ефекти. Комбинираното лекарство диклофенак и мизопростол има определени предимства пред стандартните НСПВС, което намалява риска от COX-зависими странични ефекти. В допълнение, мизопростолът може да потенцира аналгетичния ефект на диклофенак.
За да се премахне болката, свързана с повишаване на мускулния тонус, е препоръчително да се включат централни мускулни релаксанти в комплексната терапия:тизанидин2-4 mg 3-4 пъти на ден или толперизон вътре 50-100 mg 3 пъти на ден, или толперизон интрамускулно 100 mg 2 пъти на ден. Механизмът на действие на лекарството с тези вещества е значително различен от механизмите на действие на други лекарства, използвани за намаляване на повишения мускулен тонус. Поради това се използва в ситуации, когато няма антиспастичен ефект на други лекарства (в така наречените неповлияващи се случаи). Предимството пред други мускулни релаксанти, които се използват за същите показания, е, че при намаляване на мускулния тонус на фона на назначаването няма намаляване на мускулната сила. Лекарството е производно на имидазол, ефектът му е свързан със стимулиране на централната а2- адренергични рецептори. Той селективно инхибира полисинаптичния компонент на рефлекса на разтягане, има независим антиноцицептивен и лек противовъзпалителен ефект. Веществото тизанидин действа върху гръбначната и церебрална спастичност, намалява рефлексите на разтягане и болезнените мускулни спазми. Намалява съпротивлението при пасивни движения, намалява спазмите и клоничните конвулсии, повишава силата на произволните контракции на скелетните мускули. Има и гастропротективно свойство, което обуславя използването му в комбинация с НСПВС. Лекарството практически няма странични ефекти.
хирургияс PO се извършва с развитието на компресионни синдроми. Трябва да се отбележи, че наличието на факта на откриване на дискова херния по време на ЯМР не е достатъчно за окончателното решение за операцията. До 85% от пациентите с дискова херния сред пациентите с радикуларни симптоми след консервативно лечение се справят без операция. CL, с изключение на редица ситуации, трябва да бъде първата стъпка в подпомагането на пациентите с PO. Ако комплексният CL е неефективен (в рамките на 2-3 седмици), е показано хирургично лечение (CL) при пациенти с дискова херния и радикуларни симптоми.
Има спешни показания за ПО. Те включват развитието на каудален синдром, като правило, с пълен пролапс на диска в лумена на гръбначния канал, развитието на остра радикуломиелоисхемия и изразен хипералгичен синдром, когато дори назначаването на опиоиди, блокадата не намалява болката. Трябва да се отбележи, че абсолютният размер на дисковата херния не е определящ за окончателното решение за операцията и трябва да се разглежда във връзка с клиничната картина, конкретната ситуация, която се наблюдава в гръбначния канал според томографията (напр. може да има комбинация от малка херния на фона на стеноза на гръбначния канал или обратното - херния е голяма, но със средно местоположение на фона на широк гръбначен канал).
В 95% от случаите с дискова херния се използва отворен достъп до гръбначния канал. Различните техники за дископунктура досега не са намерили широко приложение, въпреки че редица автори съобщават за тяхната ефективност. Операцията се извършва както с конвенционални, така и с микрохирургични инструменти (с оптично увеличение). При достъп се избягва отстраняването на костни образувания на прешлена, като се използва предимно интерламинарен достъп. Но при тесен канал, хипертрофия на ставните процеси, фиксирана средна дискова херния е препоръчително да се разшири достъпът за сметка на костните структури.
Резултатите от хирургичното лечение до голяма степен зависят от опита на хирурга и правилността на показанията за конкретна операция. Според уместния израз на известния неврохирург J. Brotchi, който е извършил повече от хиляда операции за остеохондроза, е необходимо „да не забравяме, че хирургът трябва да оперира върху пациента, а не върху томографското изображение".
В заключение бих искал още веднъж да подчертая необходимостта от задълбочен клиничен преглед и анализ на томограмите, за да се вземе оптимално решение за избора на тактика на лечение за конкретен пациент.